Inschrijfformulier

Onderstaand vindt u het inschrijfformulier van Huisartsenpraktijk de Residentie. Nadat het formulier verzonden is duurt het 3 werkdagen voordat uw inschrijving verwerkt is.

LET OP: u moet uw huidige huisarts informeren dat u zich bij ons heeft ingeschreven en dat u toestemming geeft om het dossier veilig te verzenden. Anders kunnen wij uw inschrijving niet verwerken.

U kunt zich alleen inschrijven als u op één van onderstaande postcodes woont:

Duinoord: 2517;
Zeeheldenkwartier: 2513 en 2518;
Regentesse- en Valkenboskwartier: 2561, 2562 en 2563;
Staten- en Geuzenkwartier: 2581 en 2582;
Archipelbuurt,Willemspark, Voorhout: 2585 en 2514;
Bomenbuurt: 2565.

    Geslacht: VrouwMan

    Toestemming: Hierbij geef ik toestemming voor het electronisch uitwisselen van medische gegevens met mijn apotheek, ziekenhuis en de huisartsenpost. Zie www.volgjezorg.nl voor meer informatie.