Inschrijfformulier

Vul onderstaand formulier volledig in om u in te schrijven. De praktijk neemt alleen patiënten aan binnen het verzorgingsgebied op maximaal 10 minuten fietsen.

Geslacht: VrouwMan

Toestemming: Hierbij geef ik toestemming voor het electronisch uitwisselen van medische gegevens met mijn apotheek, ziekenhuis en de huisartsenpost. Zie www.vzvz.nl voor meer informatie.