Inschrijfformulier

De praktijk is open voor nieuwe patiënten binnen ons verzorgingsgebied. Als u zich wilt aanmelden en inschrijven vul dan het formulier hieronder in of neem contact op met de assistente. U kunt haar bellen op 070 – 3454522 of emailen naar praktijk@stormdegrave.nl. Het is ook mogelijk om op de praktijk een formulier op papier in te vullen.

Geslacht: VrouwMan

Toestemming: Hierbij geef ik toestemming voor het electronisch uitwisselen van medische gegevens met mijn apotheek, ziekenhuis en de huisartsenpost. Zie www.vzvz.nl voor meer informatie.